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Alérgico rinit

El índice
Alérgico rinit
El tratamiento

La epidemiología

La difusión alérgico rinita en el siglo pasado ha crecido en las decenas de las vez. En los países desarrollados alérgico rinitom sufre de 10 hasta 30 % de las personas.

La clasificación

Rinit es intermittiruyuschy (estacional), persistiruyuschy (de todo el año) y profesional (es posible y no la naturaleza alérgica) alérgico rinit. Depende de la expresividad de las manifestaciones clínicas distinguen las formas siguientes de la enfermedad:

• fácil: hay unas manifestaciones sólo insignificantes clínicas que no violan la actividad del día y/o los sueños, el paciente reconoce la presencia de las manifestaciones de la enfermedad, pero puede pasar y sin tratamiento;
• de gravedad media: los síntomas rinita violan el sueño, obstaculizan el trabajo, al estudio, el practicar el deporte, la cualidad de la vida se empeora esencialmente;
• pesado: los síntomas son tanto expresados que el paciente no puede normalmente trabajar, aprender, ser practicado deportes o el ocio entre día y dormir la noche, si no recibe el tratamiento.

La etiología y la patogenía

Por los factores principales que llaman la aparición de los síntomas alérgicos rinita, son los alérgenos, que contienen en el aire, que es aceptado dividir en tres grupos:
• los aeroalérgenos del medio exterior (el polen de las plantas);
• los aeroalérgenos de las viviendas (las tenazas del polvo de casa, los animales, los insectos, el moho, algunas plantas de casa);
• los alérgenos profesionales.
Además de esto, distinguen los factores siguientes de lanzamiento, que llevan al desarrollo de la hipercapacidad de reacción no específica nasal (la sensibilidad excesiva a las influencias diversas no específicas) y pueden provocar el desarrollo de la enfermedad o contribuir a su agudización:
• holodovoe la influencia;
• la comida aguda;
• los cargamentos emocionales;
• las situaciones estresantes.
La patogenía alérgico rinita es el ejemplo clásico de la reacción IgE-mediata alérgica del primer tipo, que consiste de dos fases.
En la fase temprana de la respuesta alérgica las jaulas obesas específicas que llevan
IgE, emigran en la membrana mucosa de la nariz y disciernen los alérgenos que han caído allá. La atadura de la jaula obesa con el alérgeno llama inmediatamente su activación y degranulyatsiyu. Además en la sustancia intercelular se separan los mediadores de la inflamación, principal de que es la histamina. Influyendo las paredes de los vasos, los mediadores suben su permeabilidad que llama el hinchazón de las telas y rinoreyu. Estimulan también la secreción zhelez y extienden arteriovenoznye las anastomosis (las venas de estrangulación) que aumenta krovenapolnenie de la tela cavernosa, las dimensiones de los fregaderos nasales y son llamadas por la dificultad de la respiración nasal. La histamina irrita las terminaciones de los nervios aferentes de la membrana mucosa que llama la sensación del quemazón y reflektornye los ataques del estornudo. En la fase temprana los síntomas rinita aparecen ya tras algunos minutos después del contacto con el alérgeno.
En algunas horas después del permiso de la fase temprana, hasta sin contacto repetido con el alérgeno, surge la fase diferida o avanzada de la respuesta alérgica, que es caracterizada por el aumento secundario del contenido de la histamina y otros mediadores de la inflamación, también el aumento de la cantidad eozinofilov y las basoflias en la membrana mucosa de la cavidad de la nariz. Los T-linfocitos del 2 tipo que activan con la interacción con el antigen-prezentiruyuschimi las jaulas, participan solamente en la fase final de la patogenía alérgico rinita (para su acumulación es necesario el intervalo bastante largo del tiempo). De ellos tsitokiny (principalmente el IL-5) participan en el mantenimiento de tela eozinofilii.
La corriente natural alérgico rinita se distingue esencialmente de la consecuencia descrita más arriba de los acontecimientos que pasan después de la provocación una sola vez. Las influencias repetidas de las mismas concentraciones del alérgeno llaman unos síntomas más expresados clínicos. Este fenómeno llamado praymiruyuschim por el efecto, consiste en lo que la influencia del alérgeno prepara la membrana mucosa a los contactos ulteriores, haciendo su más sensible. En resultado a cada provocación ulterior la cantidad pyltsevyh de las partículas, exigente para la aparición de los síntomas rinita, baja en las decenas de las vez. Por esto se explica aquel hecho que las personas, sensibilizirovannye al polen de los árboles y las hierbas del prado, después de la terminación de la temporada del florecimiento responden con los síntomas expresados rinita hasta a las concentraciones mínimas del polen de las hierbas en el aire.
A persistiruyuschem (de todo el año) rinite, cuando tiene lugar la influencia larga de las concentraciones bajas del alérgeno, se desarrolla la inflamación crónica en la membrana mucosa de la nariz. Es demostrado que a enfermo de cualquier forma alérgico rinita, hasta por falta de las influencias repetidas del alérgeno durante mucho tiempo, se conservan por diversas razones los cambios inflamatorios — "mínimo persistiruyuschee la inflamación".
En la patogenía alérgico rinita asiste y neyrogennyy el componente de la inflamación que se manifiesta a la liberación neyropeptidov de las terminaciones holinergicheskih y peptidergicheskih de las neuronas.
En el fondo de la hipercapacidad de reacción no específica de la membrana mucosa de la nariz a los enfermos alérgico rinitom pueden estar los rasgos constitucionales, el cambio de la sensibilidad de los receptores a los mediadores y los estímulos irritantes, el descenso del umbral reflektornyh de las reacciones, también vascular y mikrotsirkulyatornye los cambios.

Los indicios clínicos y los síntomas

A los síntomas básicos alérgico rinita se refieren:
• la dificultad de la respiración nasal;
• las separaciones de la nariz (rinoreya);
• el quemazón (picor) en la cavidad de la nariz;
• pristupoobraznoe el estornudo.
Más raramente enfermos molestan el descenso del olfato, el dolor de cabeza, las manifestaciones de la conjuntivitis, la indisposición general y la infracción del sueño.
Los rasgos del cuadro clínico de las formas básicas alérgico rinita son presentados en la tabla.

El diagnóstico y las investigaciones recomendadas clínicas

A la recogida de la anamnesia consigue establecer el enlace de la aparición de los síntomas con los ciertos alérgenos. Para pyltsevoy las alergias es característico:
• la combinación alérgico rinita y la conjuntivitis;
• la temporalidad de las agudizaciones (la aparición de los indicios de la enfermedad en primavera, el verano y el otoño temprano — durante el florecimiento de las plantas);
• meteozavisimost (la agravación de la disposición de los enfermos en el tiempo seco ventoso, cuando se crean las condiciones mejores para la difusión del polen);
• la sensibilización cruzada alimenticia (aproximadamente en 40 %) y el carácter insufrible de algunos fitopreparados.
A la alergia de costumbre son típicos:
• el efecto de la eliminación (la reducción o la desaparición de los síntomas alérgico rinita fuera de la casa (en la casa de campo, en la comisión de servicio, en las vacaciones);
• las agudizaciones en la estación del año cruda (el otoño, el invierno, la primavera incipiente);
• el reforzamiento de los síntomas en la primera mitad de la noche;
• la aparición de los síntomas a la limpieza del apartamento, la discrepancia de los tapices, la presentación de los libros viejos y los papeles.
Para la alergia a la lana de los animales
Es característico:
• el surgimiento de los síntomas en contacto con los animales y el porte de la ropa de la lana y la piel;
• el carácter insufrible LS, los animales, que contienen los proteínas, (los sueros heterológicos, immunoglobuliny etc.).
A la alergia de hongos se notan:
• el carácter insufrible de los productos que contienen las levadura (la cerveza, el kvas, los vinos secos, kislomolochnye los productos);
• la agravación del estado en el tiempo húmedo, durante la visita a los locales crudos, mal aireados;
• el curso de la enfermedad estacional o de todo el año con la agravación en primavera, el verano y a principios del otoño;
• la presencia de los focos de la infección de hongos.
Las manifestaciones exteriores alérgico rinita son escasas. Llaman la atención la boca entreabierta, las ojeras oscuras (por staza en periorbitalnyh las venas en resultado constantemente respiración violada nasal), la edematización y la hiperhemia de la piel de las alas de la nariz y sobre el labio superior (a las separaciones abundantes de la nariz). A las personas obligadas por el picor constantemente frotar la punta de la nariz, en la piel del respaldo de la nariz se forma el pliegue transversal. A los niños este gesto habitual llaman "el saludo alérgico". Bastante típicas, especialmente a la alergia estacional, son las manifestaciones de la conjuntivitis.
A la antesala rinoskopii y la investigación endoscópica se revelan el hinchazón de los fregaderos nasales, gris o tsiano-tichnyy el color y característico pyatnistost de la membrana mucosa (el síntoma de Voyacheka), y en el momento de la agudización — la cantidad considerable blanco, a veces el secreto espumoso en los cursos nasales. A la anamnesia de muchos años persistiruyuschego alérgico rinita se observan polipoznye los cambios de la membrana mucosa, habitualmente en el campo del curso medio nasal, la hipertrofia y polipoznoe la regeneración de los fines traseros de los fregaderos inferiores nasales. La prueba con epinefrinom muestra la convertibilidad de los cambios revelados. Sigue prestar la atención a las anomalías de la estructura anatómica de la cavidad de la nariz, especialmente las espinas agudas y las crestas del tabique de la nariz." Clavando "en la membrana mucosa del fregadero opuesto nasal, refuerzan y apoyan el hinchazón que hay ya y la expresividad de las manifestaciones clínicas, bajan la eficiencia del tratamiento medicamentoso y, además, pueden ser la fuente del reflejo patalógico rino-bronquial que lleva al desarrollo bronhospazma.

La diagnosis de laboratorio.

• la análisis de sangre General (es típica eozinofiliya).
• un método más específico es la microscopía de la pincelada de la nariz, separada de la cavidad colorada por el método Romanovsky. A alérgico rinite el contenido eozinofilov es subido y compone más de 10 % del total de las jaulas.

Las pruebas alérgicas diagnósticas. Para la revelación de los alérgenos causales usan las pruebas de la piel. Usan habitualmente las pruebas por el pinchazo (el prik-test). Para esto el juego de los alérgenos ponen a la piel del antebrazo, luego por la aguja delgada punzan la piel en el lugar de su trazado y a través de un cierto tiempo miden las dimensiones de la piel voldyrya. Al mismo tiempo con los alérgenos ponen el test-de control el líquido (el control negativo) y 0,01 % la solución de la histamina (el control positivo). La reacción inmediata alérgica que se desarrolla después del contacto con el alérgeno, se manifiesta por la tríada de Levisa: voldyrem, las hiperhemia y el picor de la piel, que son máximamente expresadas a través de 10-20 minas después del trazado del alérgeno. Los resultados del prik-test estiman en los plazos necesarios, midiendo las dimensiones de las pápulas de la piel e igualándolos con el test-control positivo.

Las pruebas skarifikatsionnye son más sensibles, pero son menos específicos y dan más a menudo lozhnopolozhitelnye la reacción.
Las pruebas vnutrikozhnye ponen solamente a los resultados discutibles de los prik-tests, también en caso necesario allergometricheskogo las titulaciones.
Para la especificación de la importancia clínica del alérgeno (además de la comparación con la clínica de la enfermedad) usan el test intranasal provocativo. Lo pasan solamente con aquellos alérgenos, a que eran recibidas las reacciones positivas de la piel. Para el planteamiento del test en una mitad de la nariz introducen 2—3 gotas del agua destilada y luego que crecen el cultivo del alérgeno testado: 1:100, 1:10 y la solución entera. El test se considera positivo, si en 20 minutos después de la introducción del alérgeno aparece rinoreya, chihanie, el quemazón y zalozhennost de la nariz. El test positivo intranasal confirma que el alérgeno dado llama realmente los síntomas rinita. Para una apreciación más exacta de los resultados del test en la dinámica pasan la investigación endoscópica de la cavidad de la nariz, la antesala activo rinomanome-triyu o recogen el secreto nasal para la investigación citológica.
Las pruebas de la piel, y el test intranasal provocativo pueden llamar rara vez bronhospazm y las reacciones pesadas alérgicas, en particular, a los pacientes de la asma bronquial acompañante, por eso deben ser pasados solamente por el personal enseñado en el gabinete especial. Es admisible el uso es en serie solamente los extractos producidos estandartizados de los alérgenos permitidos a la aplicación en Rusia.
Las indicaciones para la definición de la concentración de general y el alérgeno-específico IgE son:

• difícil para la interpretación y los resultados dudosos de la prueba de la piel;
• la presencia de las manifestaciones típicas clínicas a la prueba negativa de la piel con el alérgeno dado;
• lozhnootritsatelnye las reacciones de la piel a consecuencia de la recepción protivoallergicheskih LS a la imposibilidad de su anulación;
• la imposibilidad del planteamiento de las pruebas de la piel.
El nivel de general IgE es próximo al cero en el momento del nacimiento, pero con el crecimiento se aumenta poco a poco. Después del logro de la edad de 20 años los niveles son más altos 100—150 ED/L se consideran subido.
La definición de la concentración el alérgeno-específico de los anticuerpos puede ser pasada radioallergosorbentnym (más difundido), radioinmune, immunofermentnym o hemolyuminestsentnym por los métodos. Los métodos de la definición IgE cuantitativa tienen el carácter específico aproximadamente 90 %, pueden cumplirse hasta en existencia de las manifestaciones acompañantes de la piel de la alergia, sobre su resultado no influye la recepción simultánea antihistamínico y glyukokortikoidnyh de los medios medicinales. El uso ancho de estos métodos mientras es limitado su alto coste.

El diagnóstico diferencial

En la mayoría de los casos la diagnosis alérgico rinita no llama la dificultad por el enlace preciso del surgimiento de los síntomas con un cierto alérgeno. Es necesario pasar en algunos casos la diagnosis diferencial alérgico rinita con otras enfermedades, un de que síntomas es rinoreya. En particular, a los niños de edad de dos a cuatro años presenta como antes las complicaciones considerables la diagnosis diferencial alérgico rinita y retsidiviruyuschih de las infecciones virulentas de las vías respiratorias.



 
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